Checkliste zur Gefährdungsermittlung

A Checkliste zur Gefährdungsermittlung

Muster-Checkliste zur Gefährdungsermitttlung

Fragebogen zu Veranstaltungen in der _____________________
Antrag auf Nutzung der
Bezeichnung der Veranstaltung:
Datum der Veranstaltung:
Benötigte Räume:
Erwartete max. Besucherzahl:
Name des Veranstalters/Vereins:
Veranstaltungsleiter:

Anschrift:

Telefonnummer:
Vertreter:

Anschrift:

Telefonnummer:

Der Veranstaltungsleiter oder Vertreter muss bei Auf- und Abbau sowie während der Veranstaltung ständig anwesend sein. Je nach Gefährdungsgrad kann die zusätzliche Anwesenheit einer Bühnenfachkraft erforderlich sein.


Veranstaltungsablauf:

 DatumEinlassBeginnEndeBemerkungen
Aufbau




Veranstaltung




Abbau





Anzahl von Personen:

Lfd.
Nr.
SachverhaltAngaben des
Veranstalters
Bemerkungen des
Betreibers
1.Besucherzahl  
2.Zielgruppe/Alter  
3.Anzahl der Mitwirkenden  
4.Anzahl sonstiger Personen
  • Ordnungskräfte
  • Sanitäts- und Rettungskräfte
  • Brandsicherheitswache
  • Technisches Personal
  
5.Personal zur Bewirtung  


Bewirtung:

6.Getränkeausschank  
7.Speisenausgabe  
8.Speisenzubereitung  

Ausstattung:

9.Bestuhlung
  • Reihenbestuhlung
  • Tischbestuhlung
  • Stehplatz/Stehtische
  • Tribüne
  • Gemäß Bestuhlungsplan Nr. (bei Abweichungen Genehmigung durch Bauaufsichtsbehörde erforderlich)
  
10.Garderobe  


Szenenfläche/Bühne:

11.Nutzung vorhandener Bühne  
12.Nutzung vorhandener Podeste  
13.Aufbau zusätzlicher Bühne (geplante Größe/Höhe)  
14.Eigene Bühnenelemente (Größe angeben)  
15.Rednerpult  
16.Laufsteg  


Technische Einrichtungen:

17.Leinwand  
18.Konzertflügel  
19.Lichttechnik
  • vorhandene
  • zusätzlich eingebrachte
  
20.Tontechnik
  • vorhandene
  • zusätzlich eingebrachte
  
21.Einsatz szenischer Effektmaschinen
  • Laser; LED
  • Nebel
  • Schaum
  • Regen
  • Schnee
  
22.Traversenkonstruktionen  

Dekoration/Effekte:

23.Bühnen-, Saal- oder Tischdekoration  
24.Feuer, Kerzen, Fackeln, offenes Licht  
25.Pyrotechnik  
26.Einsatz gefährlicher Requisiten
  • Normalglas
  • Hieb- und Stichwaffen
  • Schusswaffen
  
27.Artistik  
28.Tiere  

Alle zur Dekoration eingebrachten Gegenstände müssen mindestens schwer entflammbar sein, die Verwendung von offenem Feuer bzw. Kerzen ist verboten.


Sonstige Angaben:

29.



   



Hinweise für Veranstalter:

Über Ihren Antrag auf Nutzung der _________________ kann erst entschieden werden, nachdem der Vordruck vollständig ausgefüllt von Ihnen zurückgesandt wurde.

Ort, Datum



Unterschrift Veranstalter
Bei Schulveranstaltungen zusätzlich:



Unterschrift Schulleitung

Wird vom Betreiber ausgefüllt

Der Betreiber bestellt während der Veranstaltung
Herrn/Frau ...................................... als Aufsichtsführende Person.
Der Veranstalter hat aufgrund der umseitigen Angaben zur Veranstaltung für die fachtechnische
Unterstützung der o. g. Aufsichtsperson eine Bühnenfachkraft zu beauftragen.
Der Veranstalter hat eine Bühnenfachkraft mit Anwesenheitspflicht zu beauftragen
Der Veranstalter hat rechtzeitig Rücksprache mit dem vorbeugenden Brandschutz der
Feuerwehr .................................. zu nehmen.



Durchschrift (einschließlich Kopie des Antrages) erhält:

Schulpostfach ..................................
Ich bitte bis zum .................................. um Mitteilung (telefonisch), ob die gewünschte(n) Person(en) zur Verfügung gestellt werden kann/können.
Wv. am ......................................