Muster-Checkliste zur Gefährdungsermitttlung
Fragebogen zu Veranstaltungen in der _____________________
| Antrag auf Nutzung der
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| Bezeichnung der Veranstaltung:
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Datum der Veranstaltung:
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| Benötigte Räume:
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Erwartete max. Besucherzahl:
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| Name des Veranstalters/Vereins:
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| Veranstaltungsleiter:
Anschrift: Telefonnummer: |
Vertreter:
Anschrift: Telefonnummer: |
Der Veranstaltungsleiter oder Vertreter muss bei Auf- und Abbau sowie während der Veranstaltung ständig anwesend sein. Je nach Gefährdungsgrad kann die zusätzliche Anwesenheit einer Bühnenfachkraft erforderlich sein.
Veranstaltungsablauf:
| Datum | Einlass | Beginn | Ende | Bemerkungen | |
| Aufbau |
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| Veranstaltung |
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| Abbau |
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Anzahl von Personen:
| Lfd.
Nr. |
Sachverhalt | Angaben des
Veranstalters |
Bemerkungen des
Betreibers |
| 1. | Besucherzahl | ||
| 2. | Zielgruppe/Alter | ||
| 3. | Anzahl der Mitwirkenden | ||
| 4. | Anzahl sonstiger Personen
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| 5. | Personal zur Bewirtung |
Bewirtung:
| 6. | Getränkeausschank | ||
| 7. | Speisenausgabe | ||
| 8. | Speisenzubereitung |
Ausstattung:
| 9. | Bestuhlung
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| 10. | Garderobe |
Szenenfläche/Bühne:
| 11. | Nutzung vorhandener Bühne | ||
| 12. | Nutzung vorhandener Podeste | ||
| 13. | Aufbau zusätzlicher Bühne (geplante Größe/Höhe) | ||
| 14. | Eigene Bühnenelemente (Größe angeben) | ||
| 15. | Rednerpult | ||
| 16. | Laufsteg |
Technische Einrichtungen:
| 17. | Leinwand | ||
| 18. | Konzertflügel | ||
| 19. | Lichttechnik
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| 20. | Tontechnik
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| 21. | Einsatz szenischer Effektmaschinen
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| 22. | Traversenkonstruktionen |
Dekoration/Effekte:
| 23. | Bühnen-, Saal- oder Tischdekoration | ||
| 24. | Feuer, Kerzen, Fackeln, offenes Licht | ||
| 25. | Pyrotechnik | ||
| 26. | Einsatz gefährlicher Requisiten
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| 27. | Artistik | ||
| 28. | Tiere |
Alle zur Dekoration eingebrachten Gegenstände müssen mindestens schwer entflammbar sein, die Verwendung von offenem Feuer bzw. Kerzen ist verboten.
Sonstige Angaben:
| 29.
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Hinweise für Veranstalter:
Über Ihren Antrag auf Nutzung der _________________ kann erst entschieden werden, nachdem der Vordruck vollständig ausgefüllt von Ihnen zurückgesandt wurde.
| Ort, Datum
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Unterschrift Veranstalter |
| Bei Schulveranstaltungen zusätzlich:
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Unterschrift Schulleitung |
Wird vom Betreiber ausgefüllt
| □ | Der Betreiber bestellt während der Veranstaltung
Herrn/Frau ...................................... als Aufsichtsführende Person. |
| □ | Der Veranstalter hat aufgrund der umseitigen Angaben zur Veranstaltung für die fachtechnische
Unterstützung der o. g. Aufsichtsperson eine Bühnenfachkraft zu beauftragen. |
| □ | Der Veranstalter hat eine Bühnenfachkraft mit Anwesenheitspflicht zu beauftragen |
| □ | Der Veranstalter hat rechtzeitig Rücksprache mit dem vorbeugenden Brandschutz der
Feuerwehr .................................. zu nehmen. |
Durchschrift (einschließlich Kopie des Antrages) erhält:
| □ | Schulpostfach .................................. |
| □ | Ich bitte bis zum .................................. um Mitteilung (telefonisch), ob die gewünschte(n) Person(en) zur Verfügung gestellt werden kann/können. |
| □ | Wv. am ...................................... |